上线单位
宣城市医疗保障局
上线嘉宾
宣城市医保局四级调研员 周平、
市医保局待遇保障和医药管理科科长 陈嵩栋
市医保中心主任 汪妍
上线时间
2022年8月22日
主持人：聚焦关注的话题，架起沟通的桥梁。今天我们安排走进直播间的嘉宾单位是宣城市医疗保障局。今天的话题将围绕老百姓关心的医疗保障方面的话题和政策来展开介绍，您有任何的问题，都可以通过热线和微信公众号两种方式参与进来，直接向嘉宾提问。
【主持人】节目开始，我们首先邀请市医保局四级调研员周平，给我们介绍一下市医保局的主要职能有哪些？
宣城市医疗保障局主要职能有：研究制定我市医疗保障相关政策；监督管理全市医疗保障基金；组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费政策；指导全市医疗卫生机构药品、医用设备、医用耗材集中采购的监督管理等工作。我们的办公地点位于宣州区金色阳光大厦副楼3楼以及行政服务中心大厅1楼。我们的联系电话是0563-2830761/0563-2831559。
【周平】2022年以来我市医保工作开展情况如何？有没有一些准确的数据和我们介绍一下。
今年以来，我市医保各项工作有序推进，现在我向各位听众通报一下大家关心的重点工作开展情况：
在优化待遇保障方面。建立健全职工医保门诊共济保障机制，全市46.67万参保职工享受职工门诊共济保障。完善重特大疾病医疗保险待遇，城镇职工、城乡居民政策范围内住院费用报销比例分别达83.46%和73.12%,大病保险实际支付比例为63%。
在助力疫情防控方面。阶段性缓缴企业职工基本医疗保险费政策，累计为56家企业缓缴473.18万元。累计预拨医保专项救治资金410万元，3名确诊患者均得到妥善治疗。及时调整核酸检测、抗原检测项目价格。
在加强基金监管方面。落实“一季一专项、一事一核查”，分季度对精神疾病类、基因检测和血液透析、经办机构和门诊慢特病进行专项检查，已完成精神疾病类、基因检测和血液透析、假发票三项行动，追回专项违规金额458.96万元。开展2019-2021年度医保基金使用情况全面检查，对发现的重复收费、进销存不符等10余类问题进行全面督促整改。
在提升经办服务方面。高血压、糖尿病等5个主要门诊慢特病的相关治疗费用实现跨省直接结算;城乡居民基本医疗保险参保登记等六项高频政务服务事项“跨省通办”及与江浙沪部分市（区）开展联审互查、长三角跨省基本医疗保险关系转移接续“一网通办”工作省级试点稳步推进。优化异地就医服务，累计备案1.14万人次，直接结算7.56万人次，医保基金支付2.25亿元。开展跨省异地就医住院费用直接结算“待遇差”绩溪县试点，首笔待遇补差3.67万元。
【主持人】市直基本医疗保险慢性病病种有哪些？如何申报？如何报销？市医保中心主任汪妍
市直基本医疗保险慢性病病种目前共有六十三种。（具体病种略）
申报程序：在市医保局网站、大厅或定点医院医保科领取慢性病申请表，由经治医生填写，医院医保科及参保职工所在单位盖章后，附病历、化验检查报告、疾病诊断证明书等报市医保中心审核科，或者在市政务服务网上根据要求进行网上办理，经专家委员会评审确认后，工作人员将审批结果短信通知参保职工，通过的慢性病进行系统维护，未通过的电话告知参保职工原因以及需补充的材料。
报销程序为：凭医保卡或电子医保凭证到定点医药机构（定点医院和双通道药店）就医购药并实时结算，外购药品凭定点医院处方和发票到市医保中心审核报销。
【主持人】转诊转院手续如何办理？如何报销？市医保中心主任汪妍
因病情需要，本地二级以上医院由于医疗设备、医疗水平的限制不能诊断或能诊断不能治疗的参保患者，可在就诊的定点二级以上综合医院医保科办理转诊、转院手续，现在为方便患者“零跑腿”“不见面”，转院手续由医院直接上传，经市医保中心审核后，患者可以直接通过省内或跨省异地结算平台直接结算，也通过安徽省政务服务网进行省内异地就医备案或者经国家异地就医备案小程序进行省外异地就医备案。
报销程序为：一是选择异地定点医疗机构联网直接结算。参保职工凭医保卡或电子医保凭证到转入的异地医院办理门诊、住院直接结算手续。二是参保职工先垫付医疗费用，后凭转入医院发票、出院小结、医疗费用明细清单、审核过的转诊转院申请表到市医保中心按有关政策规定审核报销。
【主持人】目前宣城市职工医保的基本医疗保险跨省异地就医住院、门诊直接结算现状如何呢？√市医保中心主任汪妍
我市于2017年6月接入国家异地就医结算平台后，已与50390家医疗机构实现全国异地联网直接结算，涉及全国所有省、市、自治区，市内所有基本医保参保人员按规定到省外就医，都可以通过刷医保卡实现异地就医住院费用直接结算，2019年9月，我市率先完成全省异地就医门诊费用直接结算系统切换，实现长三角地区普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊慢性病联网实时即报。医保中心为了方便符合条件的参保职工备案，即时办理相关备案手续，系统自动校验。为参保职工发放宣传单页，在定点医院窗口位置张贴温馨提示，利用电子显示屏滚动播放异地住院、普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊慢性病联网直接结算新政策，提高参保人员的政策知晓度。目前我市已有48家定点医疗机构成功接入国家异地就医结算平台。
【主持人】异地居住的参保职工如何就医购药？市医保中心主任汪妍
长期在异地居住的参保职工，可以在国家异地备案小程序或者宣城市政务服务网上根据要求进行网上备案，或者向医保中心申领《异地居住人员申请表》，医保中心审核后上传国家医保异地住院信息平台。参保职工在异地住院医师凭医保卡在当地联网医院直接办理住院手续，二是参保职工个人先垫付医疗费用，出院后凭备案的异地定点医院发票、出院小结、医疗费用明细清单、到医保中心审核科按有关政策规定审核报销。门诊购药报销：异地定点药店发票、个人帐户卡，在其个人帐户限额内核报。
【主持人】如何办理个人医疗费用结算？市医保中心主任汪妍
参保职工报销慢性病医疗费用的结算需携带本人的身份证或社保卡、《慢性病就诊证》等办理；转诊转院医疗费用的结算需携带本人身份证或社保卡办理，由他人代办的需携带代办人的身份证。
参保职工个人账户的报销，报销人需携带社保卡和身份证、医疗发票到市医保中心窗口办理报销手续，由他人代办的，还必须携带代办人的身份证。
【主持人】在定点医院如何就医购药，如何结算？市医保中心主任汪妍
市直参保职工在定点医院门诊就医购药：凭医保卡或电子医保凭证直接在定点医院的医保刷卡窗口进行刷卡结算（个人帐户卡余额不足部分以现金支付）。市直参保职工在定点医院住院治疗：凭社保卡或电子医保凭证到医院出入院管理处医保住院窗口办理住院手续。出院时，医疗费用按规定需个人自付部分由参保职工以现金方式（或以个人帐户卡上余额充抵方式）与医院结算，按基本医疗保险政策可报销部分，由医院以记帐方式与医保中心结算。
8.参保职工在定点医疗机构住院的起付线和报销比例是多少？市医保中心主任汪妍
第一次住院起付标准为：三级医院700元，二级医院500元，一级医院300元；第二次住院起付标准为：三级医院500元，二级医院300元，一级医院200元；第三次及以上住院起付标准为：三级医院400元，二级医院200元，一级医院100元。一级及以下医疗机构报销比例96%；二级医疗机构报销比例94%；三级医疗机构报销比例92%；退休人员报销比例分别再提高2%。参保人员在市内住院治疗期间因病情需要，由下级医院转至上级医院连续治疗的，起付标准采用补足差额的方式进行结算；上级医院转至下级医院连续治疗的，不再承担起付标准。
【主持人】关于特殊医疗有哪些规定？
特殊医疗包括特殊检查、特殊治疗、特殊药品。特殊检查项目包括MRI、CT、ECT、立体定向装置（r-刀、x-刀）、彩色B超、动态心电图、动态血压、心脑血管造影检查等。
特殊治疗项目包括血液透析、腹膜透析、射频激光治疗、放射治疗、介入治疗、体外碎石、以及进行异体器官、组织（肾、骨髓、角膜等）移植和人工器官（如人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）安装、置换。
特殊药品指《基本医疗保险药品目录》规定的乙类药品和急救、抢救过程中使用的血液制品。其他使用特殊医疗器械或材料进行的检查、治疗项目。
急救、抢救过程中使用的特殊药品个人先自付5%，特殊检查、特殊治疗个人先自付5%，长期置入人体代替人体器官功能的如：人工关节、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等组织源先自付15%，剩余部分按规定办理。
【主持人】不属于医保统筹支付范畴的情况有哪些？
1、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植的器官或组织源、使用电子束CT、正电子发射断层扫描装置（PET）、眼科准分子激光治疗仪等明文规定不纳入基本医疗保险检查和治疗范围的费用，医保统筹基金不予支付。
2、参保职工住院期间的非医药费用、整容正畸手术(非功能性)、戒毒治疗、性病（淋病、梅毒、尖锐湿疣、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎）的医疗费用和未经定点医院批准外购药品费用，由患者自理。应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不在医保统筹支付范围之内。
3、挂号费、院外会诊费、出诊费、检查治疗加急费、特需医疗服务、保健性的营养疗法、磁疗、各种不育（孕）症，性功能障碍的诊疗项目、康复性器具、医疗鉴定、健康体检等费用，由患者自理。
4、就（转）诊交通费、急救车费、空调费、电视费、电话费、电炉费、婴儿保温箱费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、膳食费以及其他特需生活服务费用，由患者自理。
5、《基本医疗保险药品目录》甲、乙两类目录之外的药品费，由患者自理。
【主持人】如何报销大病医疗费用？市医保中心主任汪妍
大病医疗费用是指参保职工发生的医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额（11万）以上的费用。报销时需提供住院发票、出院小结、明细清单、出险人的身份证和银行卡复印件等到市医保中心审核科办理报销手续。
【主持人】生育女职工可享受哪些待遇？市医保中心主任汪妍
1、对生育、终止妊娠和计划生育手术发生的医疗费用实行定额包干结算。其中，生育费用定额标准为：平产1000元（使用镇痛泵、超标准床位费及涉及婴儿所有的费用由参保职工个人自付）、剖宫产2400元（参保职工或其家属不愿正常分娩而要求剖宫产的，按平产定额结算，剩余费用由参保职工自付。）、难产1400元，出院时在定点医疗机构直接结算。
2、参保职工产前所必须的检查费用实行定额补贴，标准为400元，出院时在定点医疗机构直接结算。
3、参保职工因特殊情况，经批准在外地的，其发生的生育及产假期间并发症发生的医疗费用，个人先垫付，出院后到医疗保险经办机构报销（先自付10%再按本办法有关规定办理）。
4、终止妊娠和计划生育手术费用执行安徽省物价局皖价医[2006]278号文件规定的收费标准。但终止妊娠选择无痛人流的麻醉药品及其费用由参保职工个人自付。参保职工发生的生育（含终目妊娠和计划生育）费用未超过定额包干额的，按定额包干额结算，参保职工个人不负担；超出定额包干额的，按定额包干额结算。
【主持人】哪些生育女职工可以享受生育津贴？市医保中心主任汪妍
1.女职工生育享受产假；
2.享受计划生育手术假；
3.法律、法规规定的其他情形；
【主持人】生育津贴的发放标准：市医保中心主任汪妍
生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发1.女职工怀孕3个月（不含3个月）以下流产的，享受一个月生育津贴；2.女职工怀孕3个月（含3个月）以上7个月（不含7个月）一下流产、引产的，享受一个半月生育津贴；3.女职工孕7个月（含7个月）以上引产的，享受三个月生育津贴；4.女职工顺产的，享受五个月生育津贴；剖腹产的，增加半个月生育津贴；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加半个月生育津贴。
【主持人】男职工未就业配偶未就业期间发生的符合国家规定的生育医疗费用，纳入生育保险基金按规定标准支付。市医保中心主任汪妍
平产1000元（使用镇痛泵、超标准床位费及涉及婴儿所有的费用由参保职工个人自付）、剖宫产2400元（参保职工或其家属不愿正常分娩而要求剖宫产的，按平产定额结算，剩余费用由参保职工自付）。
【主持人】城乡居民基本医疗保险含义？医保局待遇保障和医药管理科科长陈嵩栋
本市范围内未参加职工基本医疗保险的城乡居民，可以在前一年底前按年缴费参加城乡居民基本医疗保险，享受当年1月1日至12月31日的待遇政策。
【主持人】城乡居民基本医疗保险怎么办理参保登记？
城乡居民在户籍地参加城乡居民医保，到户籍地街道（乡镇）、社区（村）办理参保登记，在校大学生、中职生统一在学校办理参保登记。城乡居民因流动就业、就学等原因，可在就业、就学或经常居住地按规定参加基本医保，做到应保尽保，避免重复参保。
【主持人】城乡居民基本医疗保险享受哪些住院政策？
目前，我市住院政策的起付线与报销比例为：一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%。到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。
【主持人】城乡居民大病保险需要个人缴费吗？
大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划转。覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿按规定办理“落地”参保手续后，自出生之日起享受大病保险待遇。
【主持人】城乡居民大病保险待遇有哪些？
一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。一个保险年度计1次起付线，为1.5万元，起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5-10万元段，报销比例65%；10-20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。省内医疗机构大病保险封顶线30万元/年，省外医疗机构大病保险封顶线20万元/年，不叠加计算；一个保险年度内，大病保险合规可报费用同时含省内省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶政策。
【主持人】职工基本医疗保险门诊共济中的“共济”指的是什么？
这次改革主要是建立两个共济，一个小共济，一个大共济。
“小共济”就是家庭共济，针对个人账户。职工及其关联的配偶、父母、子女，凭本人的医疗保障凭证(包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等)在定点医药机构门诊就医或购药，所发生的医疗费用符合职工个人账户支付范围的，定点医药机构从个人账户中划扣;个人账户不足支付的，由个人支付。
“大共济”就是建立门诊共济保障机制，所有参保职工均按规定享受职工医保门诊共济保障待遇。一个自然年度内，职工发生的符合规定的普通门诊费用，起付标准800元；一级、二级、三级定点医疗机构支付比例分别为60%、55%、50%，退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。统筹基金支付限额为2000元。
【主持人】职工医保可以给家里人用吗？怎么用？
这次说的家庭共济是对个人账户而言，不是指统筹共济的大池子。个人账户实行家庭共济使职工个人账户的使用范围拓展了：一是原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在我市定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由被关联人个人账户支付；二是在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付；三是可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。四是统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，个人账户支付的时候，不仅可以支付本人的费用，也可以支付家庭成员的费用。
【主持人】职工医保的个人账户有什么变化？
一是改革计入办法，在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户，以单建统筹模式参保的在职职工不设个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；参保退休职工因为个人不缴费，个人账户由统筹基金按定额划入，2022年的标准是70元/月。
二是拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材；
三是健全完善个人账户使用管理办法，除国家另有规定外，疫苗接种、健康体检、体育健身、养生保健、公共卫生等费用不纳入个人账户支付，不计入普通门诊费用支付范围。
【主持人】什么情况可以享受职工大额医疗费用补助待遇？
参保人员在一个保险年度内发生的符合基本医疗保险范围的住院和门诊慢特病等医疗费用，累计超过职工医保统筹基金最高支付限额以上的，由职工大额医疗费用补助支付。2022年职工医保统筹基金最高支付限额为11万元。
【主持人】2022年职工大额医疗费用补助待遇标准是什么？
2022年度职工大额医疗费用补助最高支付限额为60万元。对统筹基金封顶线11万以上至职工大额医疗费用补助年度赔付金额60万元之间的符合基本医疗保险规定的医疗费用，报销比例为95%；确因治疗需要使用医保范围外的药品和项目（不含负面清单）等费用，加上符合基本医疗保险规定的医疗费用，兜底报销比例为70%。《宣城市职工大额医疗费用补助负面清单》内的费用不列入职工大额医疗费用补助保障范围。
【主持人】享受医疗救助的对象有哪些？
一是重点救助对象。包括特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障家庭成员、返贫致贫人口和防止返贫监测对象。
二是其他救助对象。包括低保边缘家庭的重病患者、支出型困难家庭的重病患者。
三是依申请救助对象。一个年度内家庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标准且符合低收入家庭财产核查条件的重病患者，按照户申请、乡镇评议审核、县级医保与民政、乡村振兴等部门审批的程序，纳入依申请救助。
【主持人】医疗救助标准主要是什么？
一是普通门诊救助。重点救助对象在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后的个人自付合规费用，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按照100%的比例救助，其他重点救助对象按照70%的比例救助，年度救助限额为300元。
二是一般医疗救助。重点、其他救助对象在定点医疗机构发生的住院和特殊门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后，个人自付合规费用按照下列标准救助：
（1）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童：救助比例80%，年度救助金额最高5万元。（2）低保对象：救助比例75%，年度救助金额最高3万元。（3）返贫致贫人口：个人自付合规费用累计超过1500元的，超过部分救助70%，年度救助金额最高3万元。（4）防止返贫监测对象：个人自付合规费用累计超过3000元的，超过部分救助60%，年度救助金额最高3万元。（5）低保边缘家庭、支出型困难家庭重病患者：个人自付合规费用累计超过1万元的，超过部分救助50%，年度救助金额最高1万元。
三是重特大疾病救助。对经大病保险报销后仍有困难的重点、其他救助对象实施重特大疾病救助，重点、其他救助对象在定点医疗机构发生的住院和特殊门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和一般医疗救助后，个人自付合规费用仍然过高的，按照下列标准救助：（1）重点救助对象：个人自付合规费用1万元以上的，超过部分按照50%比例救助，年度救助金额最高2万元。（2）其他救助对象：个人自付合规费用2万元以上的，超过部分按照50%比例救助，年度救助金额最高1万元。
四是建立倾斜救助机制。重点救助对象在定点医疗机构发生的住院和特殊门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、一般医疗救助、重特大疾病救助后，个人自付合规费用仍然较高的，适当给予倾斜救助。对重点救助对象个人自付合规费用1.5万元以上的部分给予倾斜救助，按照50%的比例救助，年度救助金额最高5万元。