上线单位
宣城市医疗保障局
上线时间
2023年8月14日
上线人员
宣城市医疗保障局党组书记 佘敦宇
市医保局基金监管和法规科科长、医药价格监管科负责人 王刚
市医保中心主任 汪妍
市医保局待遇保障和医药管理科科员 陈绍青
主持人：聚焦关注的话题，架起沟通的桥梁。各位听众大家好！这里正在为您直播的是 宣城广播电视台调频100.6综合广播和调频106.1交通文艺广播 在上午9:20并机直播的百姓热线，我是主持人雨辰，欢迎您收听本期百姓热线节目。
（主持人开场介绍）
【主持人】首先请宣城市医疗保障局党组书记佘敦宇和广大听众朋友打个招呼。
【佘敦宇】各位听众朋友，全市医保参保群众，大家上午好！非常感谢市广电台“百姓热线”栏目给我们这个机会，向大家报告我市医保工作的具体情况，也借此，向一直以来关心和支持我市医保工作的社会各界表示衷心的感谢。
今年以来，宣城市医保局深入学习贯彻党的二十大精神，以打造“医保幸福新高地”为目标,致力于集成改革、创新制胜,推动全市医保事业继续保持良好发展态势。今年上半年，全市参加基本医疗保险人数和参保率分别为252.04万和101%；基本医疗保险（含生育保险）基金总收支分别为30.69亿元和20亿元，运行总体安全平稳。城镇职工、城乡居民政策范围内住院费用报销比例分别为82.26%和72.4%,大病保险实际支付比例为60%,医疗救助重点救助对象救助比例75.2%,有效减轻群众就医负担。同时，我市基层医保服务体系建设、门诊慢性病保障等做法被国家医保局肯定、推广,作为全省唯一地市接受国家医保中心蹲点调研。获批DRG支付方式改革框架下中医优势病种付费改革省级试点城市;康复类按床日DRG付费省级试点顺利实施,应邀在全省医药服务管理政策培训班上做经验交流。完成“零星报销智能审核系统”“门诊慢特病网上鉴定系统”、异地就医自助备案服务3项省级试点,应邀在全省信息化工作会议上做交流发言，实现了医保工作在全国有亮点、全省有位次。
【主持人】非常感谢佘书记的介绍。在了解了今年以来我市医保相关工作开展的情况之后，我们接下来就将和大家就医保相关政策进行解读。
【主持人】在药店可以医保卡刷生活用品、保健品么?
【王刚】不可以。用医保卡购买生活用品、保健品的行为是超范围使用医保基金，侵害的是老百姓的切身利益。根据国家出台的《医疗保障基金监督条例》，不仅要求追回违规金额，而且还要实施行政罚款，让违规违法行为付出沉重代价。同时，市医保局将加强宣传，让参保人和定点医药机构知晓法律底线；加大监管执法力度，强化日常检查；开展全面专项整治，让医保基金真正用在刀刃上。个人账户也是基金的一部分，盗刷个人账户的基金是违反有关规定的，在这里我也要呼吁大家提高自我保护意识，向骗保“说不”，共同维护基金安全。
【主持人】从基金监管宣传月活动中了解到要重点打击“三假”行为，请问“三假”具体指什么？
【王刚】三假分别是：假病人、假病情、假票据的欺诈骗保行为。
开展打击“三假”行动，主要是针对“三假”欺诈骗保的具体情形，即诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；其他骗取医疗保障基金支出的行为。
【主持人】如何举报欺诈骗保？
【王刚】可以通过以下三种方式进行举报：
①写信。将举报信及相关书面材料邮寄至宣城市医疗保障局基金监管和法规科。
②网站。通过宣城市医疗保障局官网“政民互动-部门信箱”栏目在线提交。
③电话。可以拨打宣城市医疗保障局举报投诉电话：0563-2831505。
【主持人】“种植牙”的总体费用包含哪几部分？口腔种植费用大概降低了多少？
【王刚】全流程费用具体是包括了门诊诊查、生化检验和影像检查、种植体植入、牙冠置入等医疗服务价格的总和，但不包括拔牙、牙周洁治、种植体系统以及冠（义齿）费用等。目前我市单颗常规种植牙全流程医疗服务及药品总费用三级、二级、一级公立医疗机构分别不超过3700元、3330元、2960元。
同时我们积极跟进种植体、牙冠耗材集采中选及落地使用工作，我省口腔耗材集中带量采购已于4月20日正式执行，种植体集采产品共40个，平均中选价格为900余元；牙冠集采产品200余个，平均中选价格为327元，平均降幅达55%。后期，我们将持续关注口腔耗材落地使用工作。
【主持人】民营的牙科诊所种牙会降价吗？
【王刚】全省公立医疗机构执行单颗种植牙全流程医疗服务价格，种植体和牙冠按挂网价格“零差率”向患者收费。同时，积极强化民营医疗机构口腔种植医疗服务价格监测监管，引导民营医疗机构制定符合市场竞争规律和群众预期的合理价格。鼓励民营医疗机构少加价或不加价销售种植体和牙冠耗材，倡导各类医疗机构在落实口腔种植医疗服务全流程调控价格的前提下，向患者提供优质医疗服务。
对于区域内种植牙集采报量率高、中选产品使用率高、主动承诺接受价格全流程调控的民营医疗机构，我们会在官方网站上进行公示，为患者就医提供指引。
【主持人】为什么药店里面的药，比三甲医院还要贵？
【王刚】根据国家要求，全国所有公立医院实行药品零差率销售，全部取消药品加成。而药店则不受这个政策的影响，药品的价格在采购价格的基础上往往加上人工、存储等费用，因此价格自然高于医院。
【主持人】2023年职工大额医疗费用补助待遇标准是什么？
【陈绍青】2023年度职工大额医疗费用补助最高支付限额为60万元。对统筹基金封顶线11万以上至职工大额医疗费用补助年度赔付金额60万元之间的符合基本医疗保险规定的医疗费用，报销比例为95%；确因治疗需要使用医保范围外的药品和项目（不含负面清单）等费用，加上符合基本医疗保险规定的医疗费用，兜底报销比例为70%。《宣城市职工大额医疗费用补助负面清单》内的费用不列入职工大额医疗费用补助保障范围。
【主持人】下面这个问题是很多困难群体非常关心的，就是有关于医疗救助的政策。首先我们要明确，享受医疗救助的对象有哪些？
【陈绍青】医疗救助适用于医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民医保参保对象，救助对象
①特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员；
②返贫致贫人口、防止返贫监测对象；
③支出型困难家庭中因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（“因病致贫重病患者”）
【主持人】医疗救助标准主要是什么？
【陈绍青】医疗救助分为基本医疗救助和倾斜救助。
（一）基本医疗救助。城乡医疗救助对象在市域内定点医疗机构或按规定程序转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的住院和门诊慢特病费用经基本医疗保险、大病保险等报销后，个人自付合规费用按照下列标准救助：
①对特困人员不设起付线，救助比例80%；
②对低保对象不设起付线，救助比例75%；
③返贫致贫人口年度个人自付合规费用累计超过1500元的，超过部分救助70%；
④防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员年度个人自付合规费用累计超过3000元的，超过部分救助60%；
⑤因病致贫重病患者年度个人自付合规费用累计超过1万元的，超过部分救助50%；年度救助金额最高5万元。
（二）倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象和低保边缘家庭成员在定点医疗机构发生的住院和门诊慢特病费用，经基本医疗保险、大病保险、基本救助后，个人自付合规费用仍然较高的，适当给予倾斜救助。对上述救助对象年度个人自付合规费用1.5万元以上的部分给予倾斜救助，按照50%的比例救助，年度救助金额最高5万元。
【主持人】到参保地医保部门备案可以他人代理吗？
【汪妍】可以，持被委托人身份证原件和委托人办理备案所需材料。
【主持人】办理异地就医备案需要哪些材料？
【汪妍】（一）异地安置退休人员需提供以下材料：
1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
2.《安徽省跨省异地就医登记备案表》（以下简称备案表）；
3.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”）。
（二）异地长期居住人员需提供以下材料：
1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
2.备案表；
3.长期居住认定材料（居住证明）。
（三）常驻异地工作人员需提供以下材料：
1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
2.备案表；
3.异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。
（四）异地转诊就医人员需提供以下材料：
1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
2.备案表；
3.参保地定点医疗机构开具的转诊转院材料。
【主持人】突发疾病异地就医可以报销吗？
【汪妍】可以报销。参保人员外出期间，因突发急、危、重病抢救需立即住院治疗，就近在非参保地医疗机构发生的急诊和住院医疗费用，凭急诊病历、诊断证明等材料，视同按规定程序转诊享受报销待遇。急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历或其他相关证明材料认定。
【主持人】最后是“六轻六重大家谈”版块，请介绍一下市医保局在开展“六重六轻”突出问题专项整治活动中的经验做法。
【佘敦宇】“六重六轻”突出问题专项整治活动，是市委贯彻落实全省发扬自我革命精神坚持严的基调持续深化“一改两为”全面提升工作效能大会精神、推动干部作风大提升的重大决策部署，是持续深化“一改两为”的动员号，勇于自我革命的冲锋号，奋力“追赶江浙、争先江淮”的集结号。根据市委“六重六轻”专项整治活动相关要求，全力推进我局“六重六轻”专项整治工作迅速升温、走深走实、见行见效，为“追赶江浙、争先江淮”和现代化美好宣城建设提供有力纪律和作风保障。
一是系统施策抓推进。围绕规定动作不走样、自选动作有特色，深度结合医保工作实际，精心制定《“六重六轻”突出问题专项整治活动工作方案》，制定深入学习研讨、深入自查自纠5个方面工作任务，并细化为强化学习教育、认真对照检查等31项具体举措，明确时间安排、责任科室及责任领导，通过清单化、列表式“挂图作战”方式，确保学习专项整治活动安排有序、推进有力。
二是广开言路促发展。强化问题导向，通过“线上+线下”双渠道广泛搜集、征求群众医保领域咨询、诉求。线上通过局网站、微信公众号等平台，发布意见征集公告6期，主动征集参保企业、医药机构和广大参保群众关于医保政策、经办服务等方面的“牢骚”、建议等，整个征集意见建议期间,共接听电话218个、收到邮件13个。线下在机关入口和医保服务窗口放置征求意见箱，办事群众可随时投放意见建议，明确专人定时查看，及时处理解决投诉问题。先后组织召开DRG病组库征求意见座谈会、医疗机构代表座谈会、参保群众和医药企业代表座谈会，通过面对面交流互动，现场收集意见建议。结合医保基金监管集中宣传月活动，在组织多层次、全覆盖的宣传活动时，注重收集第一手意见反馈。截至目前，线下共收集社会各界对我局改进作风、推进医保发展的意见建议10余条。
三是聚焦赶超添动力。研究出台《宣城市医疗保障局“追赶江浙、争先江淮”比学赶超任务清单》，凝练出省级DRG支付方式改革示范城市创建、异地就医直接结算高效化等15项清单内容，开出责任单，绘好施工图，奋力推动更多工作在全省有位次，在全国有影响。在全市医疗保障系统建立“赛马”机制，将7个县(市、区)医疗保障局,市局各科(单位)作为“赛马”对象，将重点工作量化为6个方面42项“赛马”指标具体内容，每季度晾晒主要指标完成情况，激励全市医保系统比学赶超、争先进位。
（主持人结束语）