上线单位：宣州区医疗保障局
上线时间：2024年5月22日
上线人员：宣州区医疗保障局局长 张婷
区医保局党组成员、医疗保障服务中心主任 刘艳萍
医疗保障服务中心副主任 周芳
【主持人】聚焦关注的话题，架起沟通的桥梁。这里正在为您直播的是 宣城广播电视台调频100.6综合广播和调频106.1交通文艺广播 在上午9点20并机直播的百姓热线，我是主持人雨辰。
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【主持人】保障和改善民生一直以来都是政府工作的重点，医疗保障更是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，一头连着党和政府，另一头连着群众和民心。首先请张婷局长给我们介绍一下宣州区医疗保障局基本情况。
【张婷】宣州区医疗保障局于2019年2月27日挂牌成立，内设医药管理和待遇保障科、医药价格和招标采购科、基金监管科、综合科四个职能科室，目前下辖宣州区医疗保障服务中心、宣州区医疗保障基金监管事务中心两个二级机构。
【主持人】咱们主要承担的工作职责包括哪些方面呢？
【张婷】简单的说就是四大职能：融城乡居民、城镇职工基本医疗及大病保险、医疗救助、医药价格服务四大职能于一体。
【主持人】近几年医保部门为提高服务效率提升医保能力，推出了一系列的便民服务改进措施，能否为我们听众朋友们简单介绍一下?
【张婷】医保事业关系到人民群众的切身利益，我们医保部门也一直在不断优化医保经办服务。2023年省医保局共出台3批便民服务新举措、21项工作事项，其中开通线上办理业务6项,提速办理业务5项，精简办理业务7项，提高政策知晓度举措3项。
三批便民服务新举措都涉及到医保慢性病工作，提出了“免申即享”、“即申即享”“取消门诊慢特病定点医疗机构数量限制，符合条件的参保人员在参保地一级及以上定点医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)均可享受门诊慢特病待遇。”医保慢性病网上申报鉴定等，这些举措的实施都让参保群众就医购药更方便、待遇享受更快捷。
【主持人】刚听介绍医保慢性病可网上申请鉴定，请为我们听众朋友们介绍一下操作流程。
【张婷】我们可以通过微信或皖事通搜索“安徽医保公共服务”小程序，进入小程序后选择“宣城市”，然后点击首页“慢性病申请”—“门慢门特资格申请”进入申报页面，填写基本信息并上传相关资料。我们在申报过程中，可根据个人实际情况选择“为自己申请”或“为他人申请”填写申请信息，选择申报的门诊慢特病病种，上传相关材料后提交即可（注：选择不同的病种后，下方会根据病种，自动显示需要提交的材料）。申请提交后，在“安徽医保公共服务”微信小程序“慢性病申请”—“门慢门特申请进度查询” 可以查询到办件进度，一般2-10个工作日专家可完成审批工作。目前我区共有 13873 笔慢性病通过网上鉴定。
【主持人】宣州区医疗保险慢性病报销政策有哪些？
【张婷】城镇职工医保慢性病有74个病种，慢性病报销一个结算年度内个人先自付800元后，门诊常见慢性病及Ⅰ类门诊特殊慢性病按85%报销，Ⅱ类门诊特殊慢性病按90%报销、保底50%（按年度总费用保底）；患两种及以上门诊常见慢性病、I类特殊门诊慢性病的，每增加一个病种，年最高限额实行累计增加。
城乡居民医保慢性病也有74个病种，常见慢性病起付线200元/年,政策范围内医药费用报销比例省内医疗机构为60%；省外一级及以上医疗机构为50%，报销限额为2500元/年，患两种及以上慢性病的，每增加一个病种，年最高限额增加500元，同一慢性病人年最高限额4500元。
特殊慢性病省内按当次就诊医疗机构普通住院政策报销。省外医疗机构起付线设定为2000元/年，报销比例65%，保底报销比例45%。年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。
【主持人】我市距离江浙沪很近，身边也有很多朋友会去看病，这就涉及到异地就医的问题了。哪些人群属于异地就医范畴？
【刘艳萍】异地就医人员分为异地长期居住人员和临时外出就医人员，跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。以上两类人员办理异地就医备案后可以享受直接结算服务。
【主持人】那么办理异地就医备案有有效期限吗？
【刘艳萍】临时外出就医人员和异地转诊人员在同一就医地就诊，备案有效期为一年。常驻异地工作人员,备案有效期为外派合同截止日期。异地长期居住人员备案有效期为提供的居住材料有效期。异地安置人员，一次备案、长期有效。
【主持人】办理了医保异地安置手续后，又回到参保地生活，会影响医保待遇吗？
【刘艳萍】不会影响其就医，办理了异地长期居住人员备案手续，回参保地的医保定点医疗机构可享受医保结算服务。
【主持人】那怎样办理异地就医备案手续呢？
【刘艳萍】异地就医直接结算实行登记备案管理，参保人员可以通过“安徽医保公共服务”小程序线上备案。微信搜索点击进入小程序后，选择“异地就医备案”，点击“异地就医备案登记”，选择“为自己备案”或“为他人备案”后，填写备案信息、选择就医地和开始时间、按要求上传身份证材料和其他补充材料即可。
【主持人】那办理异地安置需要上传哪些材料呢？
【刘艳萍】异地安置退休人员需提供本人异地户口簿首页及本人户口内页、常住人口登记卡或本人异地房产证；异地长期居住人员提供本人异地户口本或居住证、本人或直系亲属异地房产证或正规租房合同；常驻异地工作人员提供本人异地工作证明材料。异地信息确认无误后点击“提交”完成办理。异地就医备案成功后，参保人可凭医保电子凭证或社保卡在异地直接结算。
【主持人】那办理异地就医后可享受哪些待遇呢？
【刘艳萍】我们的参保患者在办理异地地就医手续后，可享受参保地的起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围则执行就医地的规定。
如果职工医保的参保人员按规定程序转诊的，省内就医的医保支付比例下降5个百分点，省外就医的医保支付比例下降10%；未按规定程序转诊的，省内就医的医保支付比例下降15个百分点，省外就医的医保支付比例下降20个百分点；异地急诊抢救人员视同按规定程序转诊享受报销待遇。
【主持人】近两年来，我们一直听到“15分钟医保服务圈”这个热门词条，那么到底什么是“15分钟医保服务圈”？
【张婷】根据《安徽省医疗保障局关于印发安徽省“十四五”医疗保障行风建设暨服务示范工程行动方案的通知》要求，我们医保部门将办理参保人员查询、门诊费用报销、住院费用报销等22项医疗保障经办服务下沉至26个乡镇（街道），城乡居民参保登记、城乡居民参保信息变更登记等12项医疗保障经办服务下沉至村（社区），以不断完善全区医疗保障经办管理服务体系、推动基层医疗保障服务标准化规范化建设，让老百姓在家门口就能享受到“便捷、高效、温馨、优质”的医保服务。
【主持人】职工医保实施门诊共济也近2年了，共济之后待遇保障上是否有新的调整？
【张婷】普通门诊报销政策于2023年10月进行了调整，一个自然年度内，参保职工发生的符合规定的普通门诊费用，一级及以下定点医疗机构起付标准200元，支付比例60%；二级及以上定点医疗机构起付标准为400元，支付比例50%，退休职工的支付比例高于在职职工10个百分点。统筹基金支付限额在职为2000元，退休为3000元。此次调整也将未定级的医疗机构纳入普通门诊报销范围内，我区有四家未定级医疗机构可进行普通门诊报销，分别为宣城市宣州区焦顺华口腔诊所，宣城市宣州区周梅霞口腔门诊部，宣州区冯氏口腔门诊部，宣城宛陵口腔门诊有限公司。个人账户划配和家庭成员共济政策未做调整，总的来说，此次政策调整提高了报销待遇，扩大了定点范围，让参保群众能够更便捷的享受普通门诊报销政策。
【主持人】我的职工医保可以给家里人用吗？怎么用？
【张婷】这次说的家庭共济是对个人账户而言，不是指统筹共济的大池子。个人账户实行家庭共济使职工个人账户的使用范围拓展了：
一是原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在我市定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由被关联人个人账户支付；
二是在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付；
三是可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险和惠民保的个人缴费。
四是统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，个人账户支付的时候，不仅可以支付本人的费用，也可以支付家庭成员的费用。
【主持人】家庭成员之间怎样进行个人账户共济绑定？
【刘艳萍】参保人员可登陆“皖事通”APP或“宣城市宣州区医疗保障局”微信公众号点击“服务指南”进入“安徽医保公共服务”平台，找到“个人账户共济绑定”模块，按提示操作即可办理。
【主持人】个人可以参加城镇职工医疗保险吗？每年需要缴纳多少钱，如何办理？
【刘艳萍】灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，以全省最新公布全口径城镇单位就业人员平均工资60%为缴费基数，按照8.5%的费率缴纳职工医疗保险费。2024年职工基本医疗保险按月缴费，每月341.62元，全年需缴纳4099.44元，另每每年还需大病保险费120元，共计4219.44元。
新参保人员可携带身份证原件及复印件到宣州区政务服务中心一楼医保综合窗口办理参保登记手续。
【主持人】目前，宣州区2024年城乡居民医疗保险集中征缴期已经过了，那么哪几种人员可以中途参保呢？
【周芳】有6类人群可中途参保。
1、实行“新生儿”落地参保，出生90天内（含）参保缴费的，缴纳个人参保费用，自出生之日起享受当年居民医保待遇；出生90天后参保缴费的，缴纳个人参保费用，自缴费次日起享受当年居民医保待遇。
2、符合规定的职工医保中断缴费人员、当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶、刑满释放等退出其他制度保障的人员，在居民医保集中参保缴费期结束后可按规定补办居民医保参保手续。上述人员在3个月内接续参加居民医保的，缴纳个人参保费用，不设待遇享受等待期，缴费当月即可按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受；超过3个月接续参加居民医保的，缴纳个人参保费用，设置3个月待遇享受等待期。
3、当年动态新增的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象、低保边缘家庭、支出型困难家庭和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口等特殊群体,在居民医保集中参保缴费期结束后可补办居民医保参保手续,缴纳个人参保费用,自缴费次日起享受待遇。
4、大学生（留学生）因毕业等原因断保的，在居民医保集中参保缴费期结束后可补办居民医保参保手续。自毕业之日起3个月内接续参加居民医保的，缴纳个人参保费用，自缴费次日起享受居民医保待遇；超过3个月接续参加居民医保的，缴纳个人参保费用，设置3个月待遇享受等待期。
【主持人】我国医保三重保障制度基本形成，其中医疗救助为托底作用，请周主任为听众朋友们介绍一下医疗救助对低保对象有哪些托底政策？
【周芳】救助范围一是参保资助。2024年对低保对象参加城乡居民医疗保险按照90%资助，此类人群个人只需缴纳38元即可享受医保待遇；二是医疗费用救助。针对在市域内定点医疗机构或按规定程序转诊的异地就医发生的住院和门诊慢特病费用经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付合规费用，此类人群享受不设起付线，救助比例为75%，年度基本救助封顶金额为5万元；如省域内医疗机构就诊按照上述政策报销后患者自付合规费用仍然较高，起付线1.5万元以上按照50%的比例给予倾斜救助，年度倾斜救助封顶金额为5万元。
【主持人】参加职工医保的参保人员生育费用可享受什么待遇？
【周芳】生育医疗费用是按照定额享受待遇。生育医疗费为顺产2000元，难产3000元，剖腹产4000元，产前检查400元，计划生育费105-360元。
机关事业单位的女职工在生育时仅享受医疗费用的定额补助，企业单位的女职工产假期间可享受生育津贴，顺产享受5个月，剖腹产5.5个月，多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加半个月津贴，生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均缴费基数计发。
参保女职工因生育引起合并症和并发症的住院医疗费用，按照职工基本医疗保险有关规定执行。
【主持人】参保职工为男职工，其配偶可以享受生育保险待遇吗？
【周芳】如果其配偶没有就业，男职工可享受生育保险医疗待遇。
生育医疗费为顺产2000元，难产3000元，剖腹产4000元，产前检查400元。但如果其爱人已享受城乡居民医保800元的定额补助，定额补助将减少800元。
【主持人】参加城镇职工医保的如何办理医疗报销？请介绍一下报销政策。
【周芳】参保人员在就医医院可通过医保电子凭证和社保卡直接结算。职工医保参保人员在一个结算年度内发生合规医疗费用，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由职工医保基金按比例支付。市域内的一级及以下医疗机构报销比例96%；二级医疗机构报销比例94%；三级医疗机构报销比例92%；退休人员报销比例分别再提高2%。
异地长期居住的参保患者在办理异地就医备案手续后，可享受参保地的起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围则执行就医地的规定。
按规定程序转诊的，省内就医的医保支付比例下降5个百分点，省外就医的医保支付比例下降10%；未按规定程序转诊的，省内就医的医保支付比例下降15个百分点，省外就医的医保支付比例下降20个百分点；异地急诊抢救人员视同按规定程序转诊享受报销待遇。
【主持人】职工医疗保险发生大额医疗费用的可以报销多少？
【周芳】宣州区职工基本医疗保险一个结算年度内基本段统筹累计支付11万元以上的符合医保政策规定的部分，进入大额补充医疗保险，按政策内95%的比例赔付，最高赔付60万元。也就是说，加上基本段医保支付费用，全年医保报销金额累计最高可赔付到71万元；恶性肿瘤、肾透析、器官移植三类疾病，确因治疗需要使用医保目录外的药品和项目（含除器官源外的目录费用外）按70%比例赔付。
【主持人】城乡居民医疗保险发生大额医疗费用的可以报销多少？
【周芳】城乡居民医保2024年度大病保险设年度起付线为1.5万元，普通居民大病保险起付线以上部分实行分段累计报销。自付达到5万元以内段，报销比例 60%；自付达到5-10万元段，报销比例65%；自付达到10-20万元段，报销比例 75%；自付达到20万元以上段，报销比例80%。普通居民大病保险封顶线省内医疗机构30万元/年，省外医疗机构20万元/年，不叠加计算。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策即30万元/年。
特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付，较普通人员起付线降低50%为7500元、报销比例提高5个百分点、全面取消封顶线。
【主持人结束语】